レセプト(診療報酬明細書)とは

診療行為を行った場合、患者の一部負担金は窓口で患者によって支払われますが、残りは保険者に請求する必要があります。
請求については、診療報酬請求書と、診療内容の明細を記入したレセプト(診療報酬明細書)を添付した形で行われます。
レセプトは患者一人ごとに作成され、その患者が1ヶ月間に受けた医療行為の内容とその点数が記入されています。

レセプトの作成は、医療事務の資格を持った事務職員が行うのが一般的です。
作成作業に資格は必ずしも必要ではありませんが、医療機関にとっては重要な業務である上に月初めの短期間に集中するので、通常、経験を積んだ人がこれにあたります。

診療報酬が医療機関に支払われるまでの流れ

医療機関で作成されたレセプトは、直接保険者が受け取って診療報酬を支払うわけではなく、まずは審査支払い機関がレセプトの内容を審査・チェックします。
審査する事項としては、被保険者の資格、労災への該当の有無、点数や計算の誤り、医薬品の適正な使用、過剰な診療の有無などがあります。

審査支払い機関によってチェックされ、適正なものと判断されたレセプトは保険者に送られます。
これを受け取った保険者は、診療報酬請求書にしたがって審査支払い機関に診療報酬を支払い、その後、審査支払い機関から医療機関に支払われます。

診療報酬


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